NEJM：急性大动脉也就是说，桥接还是不桥接？

当腹腔内病变性切除可行并能第一时间顺利完成，或存有局部人脑洗涤与梗死之间的不匹配，其已成此前循环大腹腔单线机制性急机制性病变性馀里面高血压的标准化病患分析方法之一。以此前顺利完成过腹腔内病患与食道注射质栓剂阿替普酶的愈来愈为。然而，对于病变性馀里面高血压，在病变性切除此前和术里面使用阿替普酶的效用仍存有不确定机制性。阿替普酶可上升病变区域的早期再洗涤，并且并不需要质解掉腹腔内病变性切除后用户端渗入的病变性。然而，对于近端较大的病变性，食道注射阿替普酶的质解效用是有限的，并且病变性部分质解可使靶病变性破裂或使其向腹腔用户端迁移，使腹腔内病变性切除变得愈来愈加复杂。食道注射阿替普酶也意味著上升人脑出血的危险性。观察深入研究的荟萃数据分析表明，实质上腹腔内病变性切除和标准化阿替普酶倡议病变性切除的是较为的，但愈来愈为这两种分析方法的随机试验性是有限的。

2020年5月来自华北地区上海长海医院的刘建民教授等在 NEJM 上公布了Direct-MT试验性结果，以确定此前循环大腹腔单线机制性急机制性病变性人脑馀里面高血压采取普通人腹腔内病变性切除否不劣于（noninferior）腹腔内病患行病变性切除此前倡议食道阿替普酶质栓病患。

该深入研究为深入研究者发起，多里面心，此前瞻机制性，随机，开放标识，盲法评定预后的的测试性，由华北地区18个省市共41家大学三家医疗里面心（敦促上一年必需顺利完成过至少30则有腹腔内病变性切除的手术后）积极参与。设为了适合食道阿替普酶质栓和腹腔内病变性切除的急机制性病变性馀里面高血压。这些高血压的CTA预设颈内食道（末端和非末端[nonterminus]单线）颅内段单线，或MCA M1段或M2段近端或both单线。这些高血压并不需要在发病4.5h 内接受食道阿替普酶质栓病患；NIHSS 至少2分。ASPECTS 评分并不是必要的设为标准化。按照 AHA/ASA 读物，馀里面此前老年人（mRS>2）或食道质栓禁忌症者没法设为该试验性。

设为的高血压按照1：1的比则有随机（根据病患里面心分层）总称普通人腹腔内病变性切除分组或倡议病患分组（食道阿替普酶质栓倡议腹腔内病变性切除，食道质栓的方案遵照 AHA 读物）。倡议病患分组在腹腔内病变性切除过后，也可以十二指肠阿替普酶直到十二指肠完毕，即使早已事与愿违腹腔再通。普通人腹腔内病患分组，手术后此前或过后都不准许十二指肠阿替普酶。作为挽救机制性病患，2分组都准许食道内给予阿替普酶（最大剂量30mg）或尿激酶（最大剂量40万 U）。

主要故事情节指标为随机后90天 mRS，并数据分析其非劣机制性。如果主要数据分析预设存有优效的意味著，那么优效可以按照二级目标顺利完成验讫。

共筛查了1586则有高血压，设为了656则有，其里面实质上病变性切除分组327则有，倡议病患分组329则有。就主要故事情节而言，实质上腹腔内病变性切除不劣于食道阿替普酶倡议腹腔内病变性切除（愈来愈改后cOR，1.07；95% CI，0.81-1.40；非劣效机制性P=0.04）。实质上腹腔内病变性切除分组的病变性切除此前事与愿违再洗涤的高血压比则有愈来愈低（2.4% vs 7%），总体事与愿违再洗涤也低（79.4% vs. 84.5%）。90天死亡率分别为17.7%和18.8%。

普通人腹腔内病患分组和倡议病患分组的感兴趣的基线数据：年龄，69 vs 69；NIHSS，17 vs 17；房颤家族史，46.5% vs 45.3%；平均 ASPECTS，9 vs 9；心源机制性致病，44.6% vs 43.8%；颅内食道粥样硬化，8 vs 5.8%；不明致病，37% vs 41.6%；从发病到随机，167 vs 177min；从随机到开始阿替普酶，NA vs 7min；从随机到静脉穿孔，31 vs 36min（这个本事：食道质栓无论如何造成了5min 的过长！！！如果愈来愈长时间的过长，才会得到什么样的结果呢？）；从随机到腹腔再通，102 vs 96min；从住院到食道质栓，NA vs 59min；从住院到静脉穿孔，84 vs 85.5min；颅内 ICA 单线，35 vs 35%；M1段，50.3% vs 54.6%。

其他数据，24h NIHSS，12 vs 12；5-7天或康复时 NIHSS，8 vs 8；eTICI 2b 2c或3；79.4% vs 84.5%；24-72h 再通率（CTA），85.1% vs 89.1%；CT 上病灶密度，36.3 vs 36.7ml；阳机制性颅内出血，33.3% vs 36.2%；症状机制性颅内出血，4.3% vs 6.1%；5-7天一新区域梗死, 3.4% vs 2.7%；局部或恶机制性 MCA 梗死，12.8% vs 13.1%；手术后并发症，腹腔夹层，2.4% vs 1.5%；水质机制性外渗，1.8% vs 3%；一新区域栓塞，10.7% vs 9.4%；静脉并发症，0.6% vs 0.3%。

最终作者认为，在华北地区，对于大腹腔单线机制性急机制性病变性馀里面高血压，实质上腹腔内病变性切除在机制故事情节方面不劣于（在20%的无风险内）腹腔内病变性切除此前给予阿替普酶（发病4.5h 内食道质栓）病患。

原文注：

1. 从随机到静脉穿孔，31 vs 36min。这个本事：食道质栓无论如何造成了5min 的过长！！！如果愈来愈长时间的过长，才会得到什么样的结果呢？在真实世界里面，这意味著是一个重要问题。

2. 颅内食道粥样硬化的比则有偏低了，5.8%-8%，与以此前亚太地区一些人的数据有相似之处，这个相似之处才会不才会受到影响试验性结果呢？

3. 该试验性敦促随机此前必需 CTA 安全检查，CTA 安全检查造成的时间延误是多少？CTA 延误才会受到影响食道质栓的。

原始出处：Pengfei Yang, Yongwei Zhang, Lei Zhang, et al. Endovascular Thrombectomy With or Without Intrenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med. 2020 May 21